打击非法行医应注意的几个问题探讨
浙江省卫生监督所 申屠杭
由于监管不力，一些地区社会医疗机构遍地开花且鱼龙混杂，非法行医者乘虚而入。这些非法行医者绝大多数不具备或没有领取《医疗机构执业许可证》，甚至没有执业医师资格，但他们却在城乡结合部租间民房，挂块白布，摆点药品，就对外“开诊大吉”。这些“医师”以搞接生、人流、取环的居多，并大量使用假药、劣药，且有乱收费行为，常常造成医疗事故，严重扰乱医疗秩序，危害市民身体健康。近年来，卫生行政部门虽然多次对非法行医活动进行专项治理和打击，取缔了一大批非法行医的诊所和游医，但非法行医现象仍大量存在，非法行医需要长效管理。笔者结合自己工作的实践和体会，谈谈行政执法中打击非法行医应注意的问题。⑴
1．无证行医和非法行医的概念
无证行医是指医疗机构和卫技人员未经有关的卫生许可，没有取得必需的许可证照、证件就从事医疗活动。就人员具体是指医师无《医师执业证书》、护士无《中华人民共和国护士执业证书》、外国医师来华行医无《外国医师短期行医许可证》，乡村医生无《乡村医生执业资格证书》，卫技人员从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、结扎手术和终止妊娠手术无《母婴保健技术考核合格证书》，从事家庭接生的人员无《家庭接生员技术合格证书》。就医疗机构是指无《医疗机构执业许可证》，从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、结扎手术和终止妊娠手术和家庭接生以及出具《母婴保健法》规定的婚前医学检查证明、新生儿出生医学证明和医学技术鉴定证明的无《母婴保健技术服务执业许可证》。
非法行医是指不合法地从事医疗活动，具体是指违反《中华人民共和国执业医师法》（以下简称医师法）、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》(以下简称《条例》)等有关卫生法律法规的行为。因此，笔者认为无证行医属于非法行医的范畴，应该是非法行医的一部分。打击非法行医重点是取缔无证行医。
2．取缔无证行医最关键的是诊疗行为的取证。
根据《医疗机构管理条例实施细则》(以下简称《细则》)第八十八条的解释：诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。因此，诊疗行为可以分成医疗检查、诊断和治疗行为三个方面。判断是否有诊断行为的比较明确的证据应该是书写病历，进行诊断，出具处方，使用药物及手术等方法医疗检查和治疗行为比较明确，使用医疗器械进行医疗检查则存在争议。常见问题是使用听诊器、血压计是否是医疗行为，使用××测试仪测试缺钙或者贫血是否是医疗行为等。我国卫生部尚没有对此作出行政解释。而国外，比如日本厚生省就解释使用血压计是医疗行为。
3．如何开展打击非法行医的监督检查
根据《条例》，非法行医主要应包括下列6个方面：
1) 未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的。
2) 逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动的，或者拒不校验的。
3) 出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的。
4) 诊疗活动超出登记范围的。
5) 使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的。
6) 出具虚假证明文件的。
根据《医师法》，非法行医应包括下列2个方面：
1) 未经批准擅自开办医疗机构行医。
2) 或者非医师行医的。
根据《母婴保健法》未取得国家颁发的有关合格证书的，有下列行为之一：
(一)从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断或者医学技术鉴定的；
(二)施行终止妊娠手术的；
(三)出具《母婴保健法》规定的有关医学证明的。或者出具有关虚假医学证明或者进行胎儿性别鉴定的。
根据以上非法行医的主要表现形式，查处非法行医的执法监督检查一般应包括下列几个方面：
⑴检查医疗机构执业许可证：检查法人名称是否已经更换、核对诊疗科目是否与诊疗行为一致、是否有逾期不校验、以及出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的行为。
⑵执业医师资格或者使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的认定：应检查身份证、学历证书、医学专业技术职称证书、执业医师或者执业护士资格证书和注册证书，检查注册证书中的执业地点、执业类别、执业范围。
⑶对医疗机构和医疗机构负责人尚需要核查是否由下列情况:
1) 不能独立承担民事责任的单位；
2) 正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；
3) 医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；
4) 发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；
5) 因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；
6) 被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；
7) 省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。
⑷医疗技术主要检查:
1) 从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断或者医学技术鉴定的；
2) 施行终止妊娠手术的；
3) 未经批准擅自开展人类辅助生殖技术。
4．监督检查时应注意的几个问题：
执法监督检查应有针对性，根据《医师法》、《条例》《细则》应主要关注以下7个方面：
（一）因擅自执业曾受过卫生行政部门处罚；
（二）擅自执业的人员为非卫生技术专业人员；
（三）擅自执业时间在三个月以上；
（四）给患者造成伤害；
（五）使用假药、劣药蒙骗患者；
（六）以行医为名骗取患者钱物；
（七）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其它情形。
转发市教委市财政局人行天津分行天津银监局拟定的天津市国家助学贷款管理办法的通知
天津市人民政府
转发市教委市财政局人行天津分行天津银监局拟定的天津市国家助学贷款管理办法的通知
津政办发〔2005〕4号
各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：
市教委、市财政局、人行天津分行、天津银监局拟定的《天津市国家助学贷款管理办法》已经市人民政府领导同志同意，现转发给你们，请照此执行。
二○○五年一月十九日
天津市国家助学贷款管理办法
第一章总则
第一条为促进我市教育事业发展，推动“科教兴市”战略实施，进一步完善我市国家助学贷款政策，做好市属普通高等学校(以下简称高校)国家助学贷款管理工作，根据《国务院办公厅转发教育部财政部人民银行银监会关于进一步完善国家助学贷款工作若干意见的通知》(国办发〔2004〕51号)和中国人民银行、教育部、财政部、国家税务总局等部门关于开展国家助学贷款工作的有关规定，制定本办法。
第二条国家助学贷款实行借款学生在校期间的贷款利息由市财政补贴，毕业后全部自付的办法。
第二章组织管理
第三条成立天津市国家助学贷款工作协调小组(以下简称市协调小组)，组长由分管财政金融工作的副市长、分管教育工作的副市长担任，成员由市教委、市财政局、人行天津分行、天津银监局主管领导组成。市教委设立财务管理中心(下设负责国家助学贷款的部门，以下简称管理中心)，作为市协调小组的日常办事机构，管理我市高校国家助学贷款工作。
第四条市协调小组负责根据国家有关政策，认真组织贯彻落实、指导、监督、协调我市国家助学贷款工作，并及时研究、协调和解决国家助学贷款实施过程中出现的问题。
市教委主要负责根据我市教育发展状况，编制年度贴息和风险补偿专项资金预算，对管理中心进行领导和监督，并会同有关部门研究贯彻执行国家助学贷款的有关政策和措施。
市财政局主要负责筹措、拨付高校国家助学贷款的贴息资金和市财政应承担的风险补偿专项资金，并对使用情况进行监督。
人行天津分行主要负责指导、监督、检查有关金融机构贯彻执行国家助学贷款政策及贷款业务的开展情况。
天津银监局主要负责按照中国银监会的要求，对参与竞标的银行办理国家助学贷款业务的条件和资格进行把关，对商业银行发放和管理国家助学贷款情况依法实施监管。
第五条管理中心要监督指导各高校国家助学贷款的管理工作，负责具体组织部署高校国家助学贷款的实施工作；负责通过招投标方式确定高校国家助学贷款经办银行(以下简称经办银行，本办法所称经办银行是指与管理中心签订合作协议的中标银行)，与经办银行签订贷款合作协议，严格按协议约定做好各项管理工作；统一管理国家助学贷款风险补偿专项资金和市财政安排的国家助学贷款贴息资金；建立完善国家助学贷款信息管理系统和统计监测体系；定期在新闻媒体上对经办银行提供的并经高校确认的违约借款者的相关信息进行公布。
第六条国家助学贷款由管理中心或委托专门机构通过招投标方式确定经办银行。经办银行一经确定，由管理中心与该银行签订具有法律效力的贷款合作协议。贷款合作协议一经签订，管理中心和经办银行要严格遵照执行。
第七条各高校要指定专门的部门并配备专职人员负责本校国家助学贷款工作，积极配合具体经办银行做好国家助学贷款的风险防范工作。各高校在管理中心下达的借款额度内，负责组织本校经济困难学生的贷款申请，并向具体经办银行提出本校借款学生名单和学生申请贷款的有关材料，对申请借款学生的资格及申请材料的完整性、真实性进行审查，监督学生按贷款合同规定的用途使用贷款。
第八条经办银行负责做好国家助学贷款的审批、发放、管理与回收工作，并定期向人行天津分行、天津银监局报送办理国家助学贷款的业务情况。对符合贷款要求的，要按照中标协议的约定满足高校借款人数和额度需求，并在中标协议规定的工作日内，完成贷款合同的签订和贷款的发放等程序。
第九条管理中心、高校和经办银行，要制定国家助学贷款的信息管理和协作制度，妥善管理并及时通报有关国家助学贷款的信息资料，对贷款信息实行计算机管理。
第三章贷款对象与条件
第十条国家助学贷款的贷款对象为我市市属普通高校中经济困难的本专科生(含高职生)、研究生和第二学士学位学生(以下简称借款学生)。
第十一条借款学生申请国家助学贷款应具备以下条件：
(一)具有中华人民共和国国籍，且持有中华人民共和国居民身份证；
(二)具有完全民事行为能力(未成年人申请国家助学贷款须有其法定监护人书面同意)；
(三)诚实守信，遵纪守法，无违法违纪行为；
(四)学习刻苦，能够正常完成学业；
(五)因家庭经济困难，不足以支付完成学业所需基本费用(包括学费、住宿费、基本生活费)。
第四章 贷款程序
第十二条国家助学贷款额度实行借款总额包干的办法。借款总额原则上按全日制普通本专科生(含高职生)、研究生以及第二学士学位在校生总数20%的比例、每人每年6000元的标准计算确定。各高校每年6月底将测算的本校国家助学贷款借款额度上报管理中心。管理中心审核汇总后，参照各高校经济困难学生占在校生的比例以及借款学生还款违约等情况，将借款额度下达给各高校，同时抄送人行天津分行、天津银监局、经办银行。经办银行负责将管理中心每年下达给各高校的借款学生人数和借款额度下达给具体经办银行。
第十三条每个借款学生的具体借款金额由学校按本校的总借款额度，根据学费、住宿费和生活费标准以及学生的困难程度确定。
第十四条各高校和具体经办银行应共同负责国家助学贷款业务的咨询工作。要在录取通知书中注明国家助学贷款的相关政策。在新生入学时，要向经济困难学生宣讲国家助学贷款政策，介绍借款申请和审批条件、手续等。
第十五条学生要在新学年开学后10日内向所在高校提出借款申请，领取国家助学贷款借款申请书等有关材料，如实填写，并提供符合规定的有关证明材料。
借款学生必须如实提交以下材料：
(一)国家助学贷款借款申请书；
(二)本人学生证和居民身份证复印件(未成年人必须提供法定监护人的有效身份证明和书面同意申请借款的证明)；
(三)本人家庭经济困难情况的说明；
(四)乡、镇、街道民政部门出具的其家庭经济困难证明或低保证明；
(五)区、县级教育行政部门关于其家庭经济困难的证明。
第十六条各高校国家助学贷款管理部门(以下简称高校管理部门)要在管理中心下达的借款额度内，组织经济困难学生申请借款，接受学生的借款申请，应在收到学生借款申请后20个工作日内进行初审，并对有问题的申请及时纠正。经初审合格的申请要进行公示。
初审公示工作结束后，高校管理部门要在10个工作日内，在审查合格的借款申请书上加盖公章予以确认，将审查结果通知申请人，并向具体经办银行提交相关申请材料。
第十七条具体经办银行在收到各高校管理部门提交的申请材料后，应在20个工作日内完成对借款学生借款申请的贷前审查。对审核合格的，具体经办银行应在审查结束后5个工作日内，编制批准借款学生名册并送达高校。
第十八条各高校管理部门收到具体经办银行的批准借款学生名册后，组织学生填写、签署借款合同一式3份，于10个工作日内将借款合同提交具体经办银行。具体经办银行应在15个工作日内，对各高校管理部门提交的借款学生已签署的借款合同进行审批签字，并在审批签字后的5个工作日内将签署的借款合同送达各高校管理部门。各高校管理部门接到借款合同后，要在5个工作日内将其发给借款学生本人。各高校管理部门要对学校持有的学生的借款合同实行统一严格的保管，并将借款学生基本情况输入计算机管理。
第十九条具体经办银行应按协议规定将学费和住宿费贷款划入学校指定的账户，将生活费贷款划入借款学生的个人账户。各高校管理部门应负责监督借款学生的贷款使用情况。具体经办银行可向各高校管理部门了解借款学生的基本情况及贷款的使用等情况。在合作期内，采取借款学生在校期间一次申请、具体经办银行分期发放国家助学贷款的办法。
第五章贷款期限、利率及用途
第二十条国家助学贷款期限最长不超过借款学生毕业后6年。可视就业情况，在1至2年后开始还贷、6年内还清。
第二十一条国家助学贷款利率按中国人民银行公布的法定利率和国家有关政策执行，不上浮，不计复利。国家助学贷款利率在中国人民银行利率政策规定的范围内，具体经办银行可适当给予优惠。提前还贷的，具体经办银行应按贷款实际期限计算利息，不得加收除应付利息之外的其他任何费用。如遇贷款利率调整，按利率政策管理规定作相应调整。
第二十二条国家助学贷款用于支付借款人学习期间的学费、住宿费和基本生活费。借款人要严格按照贷款规定的用途使用贷款。
第二十三条借款学生毕业后自付利息的开始时间为其自毕业之日的下月1日(含1日)；当借款学生按照学校学籍管理规定结业、肄业、休学、退学、被取消学籍时，借款学生从被学校处理之日的下月1日起自付利息。
第二十四条对没有按照借款学生毕业时与具体经办银行签订的还款协议约定的期限、数额归还国家助学贷款的借款学生，具体经办银行应对其违约还款金额计收罚息。
第六章贷款合同变更
第二十五条借款合同签订后，约定的借贷双方的权利和义务在合同期内保持不变。借款学生在校期间有中止借款需求意向时，应通过所在高校管理部门提前向具体经办银行提出书面申请，具体经办银行应同意停止其贷款的发放。
第二十六条借款学生继续攻读学位，必须及时通过录取校国家助学贷款管理部门向该校具体经办银行提供借款申请和继续攻读学位的书面证明，经具体经办银行审核同意，并在借贷双方鉴订借款合同后，由毕业学校和录取学校的具体经办银行为其办理相关贷款划转手续。对其发放的国家助学贷款，财政部门继续按在校学生实施贴息。
第二十七条借款学生转学时，必须由原经办银行与待转入学校的相应经办银行办理贷款划转手续后，或者在该生还清贷款本息后，所在学校方可为其办理转学手续。
第二十八条借款学生发生休学、退学、出国、被开除学籍等情况，各高校管理部门应及时通知具体经办银行。具体经办银行有权按合同约定采取停止发放尚未发放的贷款、提前收回贷款本息等措施。借款学生所在学校必须在具体经办银行视情况采取上述措施后，或具体经办银行与借款学生签订还款协议后，方可为学生办理相应手续。
第七章贷款偿还与约束机制
第二十九条经办银行按照《贷款通则》(中国人民银行令1996年2号)和国家关于国家助学贷款有关政策及经办银行有关规定管理国家助学贷款。借款学生应严格履行还款义务。
第三十条各高校应负责开展对借款学生的信用教育并建立借款学生信用记录；与具体经办银行共同做好还贷宣传工作、讲解还贷的程序和方法；协助具体经办银行做好借款学生的还款确认和贷款催收工作。
第三十一条借款学生毕业离校前，各高校管理部门应组织借款学生与具体经办银行制订还款计划，签订还款协议。借款学生与具体经办银行办理上述手续后，高校方可为其办理毕业手续。还款协议必须严格按照国家有关规定执行。
借款学生毕业后，各高校管理部门负责在1年内向具体经办银行提供借款学生第一次就业的有效联系地址或其家庭有效联系地址。借款学生如就业工作单位发生变动，必须在20个工作日内向具体经办银行提供变动情况(包括变化后的单位名称、通讯地址、联系电话、邮政编码)。
第三十二条借款学生毕业后自付利息，24个月后必须开始偿还贷款本金。贷款还本付息可以采取多种方式。具体经办银行应视借款学生就业和收入水平情况，由借贷双方商定借款学生在毕业后24个月内开始偿还贷款本金的具体时间。具体还贷事宜，由借款学生在办理还款确认手续时向具体经办银行提出申请，具体经办银行进行审批。
借款学生毕业或终止学业后1年内，可以向银行提出一次调整还款计划的申请，具体经办银行应予受理并根据实际情况和有关规定进行合理调整。具体经办银行应允许有条件的借款学生提前还贷，并按季度将学生还款情况及时反馈给高校。
第三十三条建立学生还款约束机制。经办银行要建立有效的还贷监测系统，并做好相关工作；对借款学生积极开展还贷宣传工作，讲解还贷的程序和方式；及时为贷款学生办理还贷确认手续；加强日常还贷催收工作并做好催收记录；对没有按照协议约定的期限、数额归还国家助学贷款的学生，经办银行应对违约贷款金额计收罚息，并将其违约行为载入金融机构征信系统，金融机构不再为其办理新的贷款和其他授信业务；按期将连续拖欠贷款超过1年且不与具体经办银行主动联系的借款学生姓名及居民身份证号码、毕业学校、违约行为等提供给各高校管理部门，并由经办银行分学校和具体经办银行汇总后报管理中心。
各高校管理部门要建立本校借款学生的信息查询管理系统，强化对借款学生的贷后管理，及时向管理中心和具体经办银行提供借款学生信息。
公安部门要积极做好为高校学生换发第二代居民身份证的工作，配合银行做好对违约学生的身份核查工作。
第八章附则
第三十四条民办高校和独立二级学院招收的全日制普通本专科(含高职)学生中的家庭经济困难学生享受同等待遇。借款学生在校期间的贷款利息全部由民办高校和独立二级学院补贴，学生毕业后自付利息；国家助学贷款风险补偿金按照天津市市属普通高校国家助学贷款风险补偿金招标比例，由民办高校和独立二级学院支付。其他事项均参照本办法执行。
第三十五条因依据法定程序，由教育部或天津市政府批准的学校合并、新建、撤销等原因，管理中心可更改与经办银行协议的相关内容。因经办银行的分支机构合并、新建、撤销等原因，经办银行可变更与管理中心合作协议项目下的具体经办银行。
第三十六条天津市国家助学贷款风险补偿专项资金、财政贴息管理办法，由市财政局、市教委、人行天津分行、天津银监局另行制定。
第三十七条各高校、经办银行可根据本管理办法并结合实际情况，制定实施细则。
第三十八条此前已签订贷款合同学生的贷款发放、贴息、还款等办法继续按照市政府办公厅《转发人行天津分行、市教委、市财政局拟定的天津市普通高等学校国家助学贷款管理办法(试行)的通知》(津政办发〔2002〕57号)执行。
第三十九条本办法自发布之日起实施。
天津市教育委员会
天津市财政局
中国人民银行天津分行
中国银行业监督管理委员会天津监管局
二○○四年十二月十五日