武汉市邮政通信条例

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武汉市邮政通信条例

湖北省人大常委会


武汉市邮政通信条例
湖北省人大常委会


(1995年9月15日湖北省武汉市第九届人民代表大会常务委员会第十七次会议通过 1995年11月30日湖北省第八届人民代表大会常务委员会第十七次会议批准 1996年1月1日起施行)

目 录

第一章 总 则
第二章 邮政通信设施的规划与建设
第三章 邮政设施的保护与邮政通信的社会保障
第四章 邮政通信行业管理
第五章 邮政服务和社会监督
第六章 损失赔偿和争议处理
第七章 罚 则
第八章 附 则

第一章 总 则
第一条 为了保障邮政通信畅通,保护通信自由和通信秘密,维护邮政通信秩序,提高邮政通信质量和服务水平,促进邮政通信事业发展,根据《中华人民共和国邮政法》及其实施细则和《湖北省邮电通信管理条例》以及有关法律、法规,结合本市实际,制定本条例。
第二条 本条例适用于本市邮政通信工作。
第三条 武汉市邮政局是全民所有制的经营邮政业务的公用企业(以下简称邮政企业),经湖北省邮电管理局授权,为本市邮政通信主管部门。
邮政支局、邮政所是办理邮政业务的分支机构,邮亭是邮政企业的服务点。
第四条 各级人民政府应当把邮政通信建设纳入本地区国民经济和社会发展规划,按照“统筹规划、条块结合、分层负责、联合建设”的方针,优先发展邮政通信事业;有关部门应当根据本条例的规定,配合做好邮政通信的建设和管理工作。
第五条 邮政企业应当为社会提供迅速、准确、安全、方便的邮政通信服务,保障用户的合法权益。
第六条 通信自由和通信秘密受法律保护。除国家法律另有规定外,任何单位和个人不得擅自检查、扣留在处理、运输、传递过程中的邮件。
第七条 任何单位和个人都负有保护邮政设施、邮件安全的责任,有权制止和检举揭发破坏邮政设施、危害邮政通信安全、妨碍邮政通信秩序的行为。
第八条 邮政企业根据需要,可以委托符合条件的单位或者个人设立邮政代办所,代办邮政企业专营的业务。邮政代办所视同邮政企业所属分支机构。

第二章 邮政通信设施的规划与建设
第九条 邮政通信主管部门应当会同城市规划部门,按照国家规定的服务半径标准和建筑标准,制定本市邮政支局、邮政所总体布局规划,分期实施。
第十条 新建居民住宅小区,应当将邮政支局、邮政所用房列为配套设施,与主体工程同时规划设计、同时建设、同时验收,其设置标准由城市规划部门会同邮政通信主管部门依照国家和本市有关规定制定。其中,按建筑面积计算,5万平方米左右的居民住宅小区邮政用房应当不少于
20平方米,10万平方米左右的居民住宅小区邮政用房应当不少于40平方米。
第十一条 邮政支局、邮政所用房由建设单位出资建成的,按规定的建筑成本价与邮政企业结算;由邮政企业自行建设的,按国家和本市有关规定减免有关费用。
第十二条 因建设需要拆迁邮政支局、邮政所或者其他邮政设施的,建设单位应当事先征得邮政通信主管部门同意,在保证正常、方便用户用邮和不降低原标准的前提下,签订拆迁协议,根据先安置后拆迁还建或者先建后拆的原则进行,所需费用由建设单位承担。
第十三条 民用机场和较大的火车、长途汽车、港口客运站应当设有办理邮政业务的场所,并在邮件装卸、转运作业场所,邮政车辆出入通道设施的配套建设方面为邮政企业提供方便。
新建民用机场和较大的火车、长途汽车、港口客运站应当由城市规划部门为邮政企业建设上述设施安排或预留必要场所。邮政企业应当按规划组织实施,不得改变用途。
大型宾馆、饭店等公共建筑应当设有办理邮政业务的场所。
第十四条 接收邮件的信报箱是住宅楼房的配套设施,设计单位应当将其纳入民用住宅建设设计标准。
住宅楼房每一单元的地面层应当安装与住户房号相适应的信报箱。新建居民住宅小区也可以在楼房集中处设置信报箱(群)或者收发室;已建成的居民住宅小区未设置的,必须按照有关规定和实际需要补设。
信报箱(群)由产权单位或者管理单位负责组织安装维修更换,也可以委托当地邮政企业安装维修更换,所需费用,由委托人承担。
第十五条 邮政企业应当在街道、里巷等处设置邮政编码牌。公安机关应当为单位用房和居民住宅设置统一编制的门牌号码。
第十六条 邮政企业应当在主要街道和方便群众的地方设置有明显标志的邮筒(箱)、邮亭等邮政设施,其服务半径城镇不得超过0.5公里,农村不得超过1.5公里。有关部门应当提供方便,给予支持,并减免有关费用。

第三章 邮政设施的保护与邮政通信的社会保障
第十七条 各级人民政府应当加强邮政设施保护工作的领导,加强保护邮政设施的宣传教育。邮政通信主管部门和邮政企业应当建立邮政设施保护责任制度,加强对邮政设施的检查、维护和管理,保证邮政设施整洁完好。
第十八条 任何单位或者个人不得有下列妨碍邮政通信工作正常进行的行为:
(一)涂污或者损毁邮筒(箱)、邮亭、邮政编码牌等邮政通信设施;
(二)私开邮筒(箱),盗窃邮件,或者向邮筒(箱)内塞投易燃、易爆或者腐蚀性等危险物品以及其他杂物;
(三)在邮政支局、邮政所门前和邮筒(箱)周围堆放物料、摆摊设点,妨碍用户用邮或者影响运邮车辆通行;
(四)伪造或者冒用邮政专用标志、邮政标志服和邮政业务专用品;
(五)阻碍邮政工作人员执行公务或者殴打、辱骂、伤害邮政工作人员;
(六)非法检查、截留邮件或者拦截邮政运输工具;
(七)利用邮政渠道从事法律法规所禁止的活动;
(八)其他妨碍邮政通信工作正常进行的行为。
第十九条 受邮政企业委托运送邮件的运输单位,应按双方签订的运邮协议,及时接收和发运邮件,并保证邮件安全。

在邮件量增大、超出协议规定数量时,运输单位应当提供方便,根据邮政企业的要求,办理加运手续,并采取有效措施予以运递。
第二十条 宾馆、院校、企业等单位要求设置邮政服务机构的,应当无偿提供场所,由邮政企业提供服务。
第二十一条 有关部门优先保证邮政生产用电和燃料供应。
第二十二条 执行公务的邮政工作人员和邮政专用车辆通过本市检查站、桥梁、渡口,凭邮政专用标志,有关方面应当优先放行。
第二十三条 执行公务的邮政工作人员和邮政专用车辆在运递邮件途中违反交通法规,公安交通管理部门应当记录后放行,待其完成公务后,再按有关规定处理。
第二十四条 公安交通管理部门对邮件运输、投递和收取邮筒(箱)信件的车辆核发通行证。持有通行证的邮政车辆执行任务时,在确保安全的条件下,不受禁行路线和禁停路段规定的限制,但要服从交通民警的指挥。
第二十五条 机关、部队、企业、事业单位应当在收发室指定接收邮件的人员;两个以上单位同在一处的,应当商定统一接收邮件的地点。

第四章 邮政通信行业管理
第二十六条 在上级行业主管部门和市人民政府的领导下,市邮政通信主管部门对本市邮政通信实施行业管理。
第二十七条 邮政企业对信件以及其他具有信件性质的物品的寄递业务享有专营权,未经邮政企业委托,其他单位和个人不得经营,但国家另有规定的除外。
第二十八条 邮票和印有“中国邮政”字样的明信片,由邮政企业统一经营,其他单位和个人未经邮政企业委托并办理工商登记手续,不得经营。
第二十九条 经营速递业务的非邮政企业,应当遵守有关法律、法规的规定,不得经营信件以及其他具有信件性质的物品的速递业务,并接受邮政通信主管部门和有关部门的监督检查。
第三十条 印制通信使用的信封和明信片,必须分别符合国家标准和邮电部规定的标准,并由邮政通信主管部门监制。任何单位和个人不得制售未经邮政通信主管部门监制的通信使用的信封、明信片。
邮政企业对使用不符合标准的信封的信件和不符合标准的明信片,可以不予收寄,或者退回寄件人。
第三十一条 非邮政企业和个人经营集邮品,应当向邮政通信主管部门提出申请,经审查批准并办理工商登记手续后方可经营。

第五章 邮政服务和社会监督
第三十二条 邮政企业应当加强职工教育,不断提高职工队伍素质。邮政通信工作人员应当忠于职守,廉洁奉公,恪守职业道德,严格遵守通信纪律,执行服务标准,坚持文明服务,提高服务质量。
第三十三条 邮政企业应当在营业场所设置明显标志,公布对外服务时间、经营的邮政业务项目、收费标准和监督电话号码。应当在邮筒(箱)上标明开取时间和频次。
第三十四条 邮政企业的工作人员受理用户交寄的邮件,应当认真执行验视制度和有关禁止和限量寄递物品的规定;对领取给据邮件、兑取汇款的收件人、收款人以及代收人,应当查验有效证件。
第三十五条 邮政企业应当做好通过邮政渠道发行的报刊的订阅、销售工作。
第三十六条 邮政企业应当按国家规定的投递方式和邮政通信主管部门规定的时限、频次,及时准确地投递邮件、报刊。
第三十七条 具备接收邮件条件的新建单位、居民住宅小区和住宅楼房,应当由单位、居民住宅小区管理部门或住房代表到当地邮政企业办理邮件投递登记手续,邮政企业应当自登记之日起30日内安排投递。
尚不具备接收邮件条件的新建单位、居民住宅小区和住宅楼房,可设立邮件代投站,按与邮政企业签订的协议,统一接收邮件、报刊,并负责分投。
第三十八条 邮政企业可以根据用户的特殊要求和具体条件与用户签订协议,约定投递位置和方式及其他服务项目,并按物价部门核定的标准收取服务费。
第三十九条 邮政企业及其工作人员禁止下列行为:
(一)私拆、隐匿、毁弃邮件,或者从邮件中窃取财物;
(二)拒绝、推诿、中断、拖延正常的邮政业务;
(三)擅自改变收费标准或者增加收费项目;
(四)强迫用户使用高资费邮政业务;
(五)泄露邮政工作中接触到的国家秘密;
(六)收寄禁寄物品或者超规定收寄限寄物品;
(七)利用执行公务的邮政运输工具运送违禁物品;
(八)利用职务之便徇私舞弊,或者从事其他违法活动。
第四十条 邮政通信主管部门应当采取设置用户监督电话、监督信箱和接待来访等方式,受理用户举报或投诉,接受社会的监督。对用户的举报或投诉应当及时查处,并在接到举报或投诉之日起15日内答复。

第六章 损失赔偿和争议处理
第四十一条 由于邮政企业的责任,造成给据邮件丢失、损毁、内件短少,或者邮政汇款、储蓄存款被冒领,按《中华人民共和国邮政法》有关损失赔偿的规定处理。
第四十二条 由于机关、部队、企业、事业等单位收发室人员的责任,造成给据邮件损失、邮政汇款被冒领,应由收发室人员承担责任。
第四十三条 运输单位运输邮件途中发生邮件损毁、丢失、短少、水湿、污损等事故,除不可抗力外,应由运输单位按运邮协议的规定承担赔偿责任。
第四十四条 用户与邮政企业为赔偿损失发生争议,可以要求邮政通信主管部门处理,对处理不服的,可以向人民法院起诉;也可以直接向人民法院起诉。

第七章 罚 则
第四十五条 违反本条例第十条规定,未按规划标准建设邮政支局、邮政所用房或邮政设施的,由城市规划部门按照有关规定处理,并由责任单位承担邮政企业为解决用户用邮采取的临时措施所需要的费用,直至配套建设邮政设施验收合格。
第四十六条 违反本条例第十二条规定,未征得邮政通信主管部门同意,擅自诉除、迁移邮政设施的,应当恢复原状或者赔偿损失,并可由邮政通信主管部门对责任单位处以5000元以下罚款。
第四十七条 违反本条例第十四条规定,居民住宅小区、住宅楼房,未设置信报箱(群)或者收发室的,由邮政通信主管部门责令产权单位或者管理单位限期补设;新建的居民住宅小区、住宅楼房逾期不补设的,每逾期1日,可处以50元罚款,直至补设合格。
第四十八条 违反本条例第十八条第(一)(二)(五)(六)(七)(八)项、第二十九条和第三十九条规定的,由邮政通信主管部门和有关部门按有关规定处理;违反治安管理规定的,由公安机关依法处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十九条 违反本条例第十八条第(三)项规定的,由公安交通、市政等部门依法处罚。
第五十条 违反本条例第十八条第(四)项规定的,由邮政通信主管部门没收违法物品和违法所得,并处以1500元以下罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第五十一条 违反本条例第二十七条规定的,由工商行政管理部门责令其将收寄的信函、明信片以及其他具有信件性质的物品和收取的资费退回寄件人,并处以罚款;情节严重的,吊销营业执照。
第五十二条 违反本条例第三十条第一款规定的,分别由技术监督部门或邮政通信主管部门按有关规定处理。
第五十三条 违反本条例第二十八条、第三十一条规定的,由工商行政管理部门会同邮政通信主管部门按照有关规定予以处罚。
第五十四条 违反本条例第三十七条第一款规定,新建单位、居民住宅小区和住宅楼房具备接受邮件条件并办理了邮件投递登记手续,有关邮政企业30日内未安排投递的,由邮政通信主管部门责令责任单位改正并处以罚款,每逾期1日罚款100元。
第五十五条 当事人对行政处罚决定不服的,可以依法申请复议或向人民法院起诉。当事人逾期不申请复议,也不向人民法院起诉,又不履行行政处罚决定的,由作出行政处罚决定的部门申请人民法院强制执行。
第五十六条 邮政通信主管部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由所在单位或者上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第八章 附 则
第五十七条 本条例具体应用问题由市人民政府负责解释。
第五十八条 本条例自1996年1月1日起实施。



1995年11月30日
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关于转发江苏省环境保护厅《关于印发<江苏省有机食品生产基地环境管理办法>的通知》的通知

国家环境保护总局办公厅


国家环境保护总局办公厅文件

环办[2002]56号




关于转发江苏省环境保护厅《关于印发<江苏省有机食品生产基地环境管理办法>的通知》的通知
各省、自治区、直辖市环境保护局(厅),解放军环境保护局,新疆生产建设兵团环境保护局:





  为贯彻落实《全国生态环境保护纲要》,控制农村面源污染,改善农村生态环境,推进农村经济发展,各地在促进有机食品发展方面积极开展工作。近期,江苏省出台了《江苏省有机食品生产基地环境管理办法》,该《办法》对于加强有机食品生产基地环境管理,科学、规范、安全生产有机食品具有很强的指导作用,值得各地学习和借鉴。现将江苏省环境保护厅《关于印发<江苏省有机食品生产基地环境管理办法>的通知》(苏环然[2002]5号)转发给你们,请各地结合本地实际,加强对有机食品生产基地建设的引导及监管,积极推进有机食品的发展工作。

附件: 江苏省环境保护厅《关于印发<江苏省有机食品生产基地环境管理办法>的通知》(苏环然[2002]5号)

二○○二年五月二十九日



附件:

江苏省环境保护厅《关于印发<江苏省有机食品生产基地环境管理办法>的通知》

(苏环然[2002]5号)

各省辖市环保局:

为加强我省有机食品生产基地的环境管理,推动有机食品产业健康、有序、稳定的发展,现将《江苏省有机食品生产基地环境管理办法》印发给你们,请遵照执行。


二○○二年五月四日


江苏省有机食品生产基地环境管理办法

第一条 为加强我省发展有机食品生产基地环境的管理,根据《江苏省农业生态环境保护条例》、《有机食品认证管理办法》(国家环保总局10号令)、国家环保总局有机食品发展中心《OFDC有机认证标准》及江苏省人民政府2002年第7号专题会议纪要精神制定本办法。

第二条 本办法所称有机食品生产基地环境包括现有的有机食品生产基地(含缓冲带,下同)和规划实施中的有机食品生产基地的生态环境。

第三条 省环境保护行政主管部门对本省有机食品生产基地环境保护实施统一监督管理。其主要职责是:

(一)会同计划、农业、渔业等部门拟订全省有机食品生产基地建设规划纲要。

(二)受质量技术监督部门委托,负责制定有机食品生产基地的环境质量地方标准,并组织实施。

(三)负责制定省级发展有机食品专项补助资金的使用计划,以及资金使用的监督管理。

(四)开展有机食品生产的宣传、教育及国际合作。

(五)指导市、县(市)环境保护行政主管部门开展对有机食品生产基地环境保护监督管理工作。

(六)建设并管理全省有机食品生产基地信息数据库。

第四条 市、县(市)级环境保护行政主管部门负责本辖区有机食品生产基地环境保护统一监督管理。其主要职责是:

(一)会同计划、农业、渔业等部门拟订本辖区内有机食品生产基地建设的发展规划,经当地人民政府批准后实施。

(二)无偿受理有机食品生产基地建设项目申报登记。

(三)受有机食品认证机构或有机食品基地建设单位(或个人)的委托,组织有资质的环境监测站对辖区内有机食品生产基地的环境质量开展监测评价工作。

(四)具体负责或协助上级环境保护行政主管部门对本辖区内有机食品生产基地的环境保护实施统一监督管理。

(五)受有机食品认证机构委托,调查有机食品基地有关环境方面的问题,并提出处理建议。

(六)开展有机食品生产的宣传、教育和对外合作。

(七)及时向上级环境保护行政主管部门报告本辖区被有机食品生产基地情况。

第五条 符合以下条件的生产基地可向县级以上环境保护行政主管部门申报有机食品生产基地建设项目,并填报有机食品基地建设登记表。

(一)基地所在地及其周围生态环境状况良好,土壤、水、空气环境质量符合国家有关标准。周界外一公里内无排放重金属和其他环境有害污染物的污染源、无县级以上公路穿越基地。

(二)具有一定的规模。

(三)具有有机食品生产管理机构和管理制度。

(四)具有相应的监测、检验技术人员和设备、设施,或委托了有资质的检测单位。

(五)自然保护区周边地区、生态功能保护区、农业标准化示范区及农业科技园等予以优先考虑。

第六条 建设有机食品生产基地的单位和个人应当按《有机食品认证管理办法》的规定向认证机构提出申请。

经认证取得有机食品生产基地的单位或个人应当划定地域范围,标注地理位置,设立保护标志,及时予以公告。

第七条 对于已列入政府规划、或已向环境保护行政主管部门申报、或已经认证发布公告的有机食品生产基地,县级以上环境保护行政主管部门采取以下保护性措施:

禁止在有机食品生产基地及其周界外一公里范围内批准建设有污染的建设项目,并实施监督;

禁止在周界外一公里范围内使用三倍体或基因工程技术建立种植、养殖和加工基地;

禁止在有机食品生产基地排放工业废水和城镇生活污水;

禁止在有机食品生产基地及其周界外一公里范围内倾倒、堆放、填埋工业废物、危险废物和生活垃圾。

第八条 本办法由江苏省环境保护厅负责解释。

第九条 本法自2002年6月5日起施行。



南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》的通知

江苏省南京市劳动和社会保障局


关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》的通知


关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》的通知 宁劳社医〔2006〕4号

各定点医疗机构、定点零售药店、各有关单位:

为了依法严格执行医疗保险政策规定,加强医疗保险基金支付“防风险、反欺诈”监管工作,规范医疗保险基金支付稽核管理,健全完善权力阳光运行机制,维护参保人员合法权益,根据国家、省、市有关文件规定,特制定《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》,现印发给你们,请认真贯彻执行。



二ОО六年八月二日



附件

南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)



第一章 总 则

第一条 为了依法严格执行基本医疗保险政策规定,加强医疗保险基金支付“防风险、反欺诈”监管工作,规范医疗保险基金支付稽核管理,健全完善权力阳光运行机制,维护参保人员合法权益,根据《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)、《劳动保障监察条例》(国务院令第423号)、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《社会保险稽核办法》(劳动保障部令第16号)、《江苏省基本医疗保险稽核规程(试行)》(苏医管[2006]12号)和《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(宁政发[2000]259号)等文件规定,制定本办法。

第二条 南京市医疗保险结算管理中心(以下简称“市医保中心”)负责医疗保险待遇、医疗保险基金支付稽核。

第三条 稽核的对象和范围: 稽核对象主要为各参保单位、参保人员和定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“两定”单位)。稽核主要范围为:

(一)参保单位和参保人员的资格准入情况;

(二)参保人员医疗保险待遇标准;

(三)“两定”单位三个目录库执行情况;

(四)“两定”单位在门(急)诊、住院、购药发生的各项费用(包括统筹基金、大病基金、个人帐户及个人现金支付部分)。

第四条 稽核形式主要包括日常稽核、专项(或重点)稽核和专家审核等。



第二章 稽核工作规程

第五条 市医保中心稽核工作实行分级管理责任制,明确部门岗位分工职责,健全业务流程规范,建立相互制约监督机制。

(一)审核职责:负责对参保单位、参保人员参保资格及参保人员享受医疗保险待遇情况进行审核;对“两定”单位上传的医疗费用明细进行审核、检查;对不合理费用、违规行为进行调查核实,并提出处理意见。

(二)稽查职责:负责制定各项监督检查规范以及年度和专项医疗保险监督检查计划,开展医疗保险监督检查;对“两定”单位及参保人员违规行为实施监督检查,并提出处理意见;对医疗保险重点监控对象以及审核、复核中发现涉嫌违规的“两定”单位进行进一步检查,并提出处理意见;对举报、投诉的医疗保险违规就医和行医行为进行检查核实,并提出处理意见。

(三)复核职责:负责对“两定”单位上传的医疗费用明细、参保人员享受待遇情况进行复核;对审核、稽查部门提出的处理意见进行复核;对复核过程中新发现的问题进行调查核实,并提出处理意见。

(四)财务职责:负责对审核、稽查、复核后的业务数据进行财务核对和内部审计,并报市医保中心分管主任和主任审批。

第六条 日常稽核:市医保中心相关部门对结算期内门诊(含门诊慢性病、门诊特定项目)、住院、零星报销等各项医疗费用相关数据、票据和医疗文书等进行稽核。日常稽核流程如下:

(一)每月15日前完成审核、稽查违规费用扣减,录入计算机系统;组织专家评审病案,每月15日前完成扣减数据梳理核对,并录入计算机系统;每月20日前完成复核工作。

(二)每月20日起3个工作日内,市医保中心主任或委托分管主任,组织审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算工作情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中反映出的问题进行会审,会审后需调整的数据由信息部门负责录入系统,并形成《医疗费用稽核汇总表》及“两定”单位的《医疗费用拨付表》和《医疗费用稽核明细表》。《医疗费用稽核汇总表》经分管主任、主任签字后,在计算机系统内确认。

(三)每月30日前完成相关款项的财务核对与拨付。

第七条 专项(或重点)稽核。市医保中心成立专项稽核工作小组,根据工作需要,定期对发现的倾向性问题或特定的内容进行专项稽核。专项稽核流程如下:

(一)向被稽核对象发出《稽核通知书》。

(二)工作人员向稽核对象调查取证,并填写《调查记录单》,如需有关部门协查的,向有关部门发出《协查通知书》。

(三)对调查情况进行汇总,并根据相关文件规定,提出初步处理意见,经各相关业务科室讨论核实,填写《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》或《参保单位违规查处表》、《参保人员违规查处表》,报市医保中心主任审批;对于违规金额较少、情节较轻、定性清楚的情况,自调查核实之日起5个工作日内做出处理;对于违规金额较高、情节较重的情况,自情况核实之日起10个工作日内做出处理。

(四)向被稽核对象发出《稽核处理决定书》,要求被稽核对象签字确认。

(五)将《稽核处理决定书》送各相关责任科室,由各责任科室负责执行相关决定,处理结果与当期结算挂钩。

(六)被稽核对象拒不执行《稽核处理决定书》的,由市医保中心报市劳动保障行政部门处理;构成犯罪的,交由司法机关依法追究其刑事责任。

第八条 专家审核。对日常稽核中出现的共性的、专业性要求较高的、对医疗保险基金安全平稳运行有较大影响的问题,市医保中心组织专家审核。专家审核为阶段性集中稽查,一般为期一个月,必要时组织相关部门联合稽核。

(一)制定专家审核计划;

(二)根据该次专家审核的重点要求和工作量大小,按随机原则从医疗保险专家库中抽取专家组成专家审核小组。

(三)专家审核小组对抽调的病案进行审核并填写《病历审核记录表》;

(四)对审核情况进行汇总。市医保中心各业务部门根据有关文件规定,认真核实并填写《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》,报市医保中心主任审批;

(五)将《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》反馈给相关单位,同时送市医保中心各业务部门,执行相关决定。

第九条 市医保中心成立稽核协调小组,每月25日前与“两定”单位进行稽核情况的沟通协调,确需调整的数据应有明确依据,经会审后在下一个结算期内进行调整。

第三章 稽核处理规范

第十条 参保单位有下列行为的,取消不符合规定人员的参保资格;造成医疗保险基金损失的,追回损失。

(一)为骗取医疗保险待遇,将非本市户籍且已患有重大疾病、不具备劳动能力的人员作为本单位新职工参保的。

(二)为骗取医疗保险待遇,将已退休人员从未参保单位转入已参保单位,且未按《关于解决市属困难企业职工参加基本医疗保险问题的意见》(宁政办发[2005]11号)精神办理相关手续的。

第十一条 参保人员有下列行为的,暂停其《南京劳动和社会保障卡》医疗保险功能的使用,相关医疗费用医疗保险基金不予支付;违规金额较大或情节较为严重的,按《劳动保障监察条例》规定处理:

(一)将《南京劳动和社会保障卡》转借他人使用或冒名就诊、住院的;

(二)伪造、涂改处方及费用单据等凭证的;

(三)提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料,骗取医疗保险基金的;

(四)超剂量、超范围购药,囤积药品和虚开检查治疗项目等套取医疗保险基金的;

(五)以药换药(物)、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金的。

第十二条 “两定”单位在定点服务范围、资质上存在下列问题的,期间发生的医疗费用不予支付。

(一)“两定”单位在施行医疗卫生改革、改制过程中,组织机构、经营方式、服务范围、注册资金、服务条件、服务内容、法人代表、名称、地址、科室等发生变化,但未及时向市医保中心提出书面报告的;

(二)为参保人员提供医疗服务的医疗项目、医务人员与卫生行政部门批准的资质不一致,或与医生执业地点不符的;

(三)定点医疗机构未严格执行“五定”管理(即定科室、定医生、定服务对象、定项目、定病种)有关规定,提供超《定点医疗服务协议》规定范围服务的;

(四)“两定”单位下设分支机构(门诊部、社区卫生服务机构、连锁药店等)在未取得医疗保险定点资格前,为参保职工提供医疗保险服务的;

(五)“两定”单位利用医疗保险定点资格为非定点医疗机构或零售药店开展医疗保险服务的;

(六)定点医疗机构为参保人员进行检查、使用特殊医用材料、治疗、用药的收入,与医生及所在科室的收入挂钩的;

(七)定点零售药店将柜台承包、出租、转让给其他单位或个人经营的。

存在上述第(一)、(二)项行为的,调查处理期间,暂停或取消相关医生、药师的医疗保险处方权,暂停或取消相关科室医疗保险定点资格;存在(三)―(七)项行为的,暂停或取消“两定”单位的医疗保险定点资格。

第十三条 定点医疗机构在医疗服务上发生下列情况的,医疗保险信息系统自动稽核后不予支付或部分支付实际住院结算费用(实际住院结算费用高于住院结算控制指标费用的,按住院结算控制指标费用计算):

(一)同一病种15日(恶性肿瘤患者实施放化疗7日)内返院的;

(二)24小时内入、出院的;

(三)灵活就业人员等待期内住院;

(四)单位或者个人欠费的;

(五)参保人员退休待批或未办理退休人员领取养老金资格认证手续的;

(六)上下级定点医疗机构双向转诊的,向转入和转出医院支付各自实际住院结算费用的70%;综合医院转专科医院、专科医院转综合医院、综合医院转综合医院,向转出医院支付实际住院结算指标费用的50%。

第十四条 定点医疗机构在医疗服务上有下列情形之一的,稽核后不予支付实际住院结算费用(实际住院结算费用高于住院结算控制指标费用的,按住院结算控制指标费用计算):

(一)在参保人员就诊时未按规定对其进行身份识别,造成医疗保险基金损失的。

(二)在向参保人员提供医疗服务过程中出现错误诊断、错误治疗,并经专家审核确认的。

(三)未严格掌握出入院标准,低标准收治的。

(四)本次住院诊疗过程不完整。以手术为目的收治病人,未完成手术治疗即办理转院或出院的;仅完成简单诊疗即转入专科医院或上一级医疗机构的,不支付转出医院一个人次实际住院结算费用,支付转入医院一个人次实际住院结算费用;病人出院后,15日内因同一系统疾病又继续在其它医院治疗的,向首次收治的医院支付50%的实际住院结算费用。

(五)恶性肿瘤患者实施放化疗以外治疗15日内返院的。

(六)诊治过程中未严格执行首诊负责制并推诿病人的。

(七)为因病情需要转院的病人办理出院的。

(八)为患非专科疾病病人办理转入同等级医院手续的。

(九)非医疗保险基金支付范围的如工伤(含职业病)、生育(含计划生育)、美容整形、自杀自残(精神病人除外)、医疗事故、违法所致伤害或应由第三方(如交通事故)支付的医疗费用等情况。



第十五条 定点医疗机构在医疗服务上有下列行为之一的,稽核后不予支付相关费用:

(一)未将参保人员住院期间各项医疗费用和由本院同意在其它医院检查治疗所发生的费用准确、足额计入该病人本次住院总费用的;

(二)未按市医保中心要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确、不完整的;

(三)对门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病人员未按医疗保险相关规定范围施治、用药,造成医疗保险基金损失的;

(四)为门诊特定项目人员提供医疗服务时未执行《关于对门诊特定项目人员实行年检和发放〈门诊特定项目人员专用病历〉的通知》(宁医保办字[2004]8号)、《关于门诊特定项目人员医疗保险待遇的补充规定》(宁劳社医[2004]12号)等规定的;

(五)入院前三天在门诊分解费用的;住院期间使用在门诊开具的药品和诊疗项目的;

(六)检查、用药、治疗、收费不符合四合理规定的;专家审核中确认为临床上不合理诊疗的。

第十六条 “两定”单位在医疗服务有下列行为的,除稽核后不予支付相关费用外,并根据情节轻重按《劳动保障监察条例》的有关规定处理:

(一)定点医疗机构将非基本医疗保险的病种、药品、诊疗项目和特殊医用材料恶意列入基本医疗保险支付范围,弄虚作假,套取医疗保险基金的;

(二)换项目、换药、以药易物的;

(三)定点医疗机构在参保人员门诊特定项目、门诊慢性病和门诊精神病准入过程中提供虚假证明材料,造成医疗保险基金损失的;

(四)定点医疗机构拒收符合住院条件的参保人员的;

(五)分解收费、转嫁拒付、分解住院、挂床住院、空床住院、冒名住院的;

(六)参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故后,定点医疗机构瞒报、漏报、迟报或虚报的;

(七)定点医疗机构收取医疗费用后,因参保病人治疗停止等原因无法完成相关诊治,未及时退帐的;

(八)因定点医疗机构原因未及时办理出院结帐手续,造成医疗保险基金损失的。

第十七条 “两定”单位在用药管理上有下列行为之一的,稽核后不予支付相关费用:

(一)违反药品分级分类管理规定的。

(二)诱导病人使用高档、昂贵药品的。

(三)定点医疗机构给参保病人使用自付比例30%(含30%)以上的乙类药品、自费药品时,未征得参保人员或其监护人同意(精神病人须征得单位或监护人同意),并且未让参保人员或监护人在医疗文书上签字的;急症抢救无法事先确定的药品,事后未补办告知签字手续的。

(四)出售处方药无处方或擅自涂改处方的;未按照药品说明书用药规定,擅自改变给药方式的;超剂量、超疗程及超药品目录适应症用药范围用药的;未按照急性疾病3天量,慢性疾病7天量、最长不超过30天量以及中药煎剂不超过7剂的原则给药的;出院带与本次住院疾病无关药品的;出院带药违反一般疾病为7天量,慢性疾病15天量规定的。

(五)违反《关于下发〈江苏省医院抗感染药物使用管理规范〉(试行)的通知》(苏卫医[2003]24号)有关规定使用抗感染药物的。

(六)违反《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法(试行)》及《南京市城镇职工基本医疗保险和工伤保险用药管理办法(试行)》等用药相关管理规定的。

第十八条 “两定”单位在用药管理上有下列行为之一的,除稽核后不予支付违规费用外,并按《劳动保障监察条例》的有关规定处理:

(一)出售假药、劣药的;

(二)将医疗保险药品换成非医疗保险药品或非准字药、保健品或其他物品等的;

(三)违反药品价格政策,所售药品价格高于国家或省物价部门定价,或未按规定执行药品招标价格的;违反药品监督管理部门规定使用禁用药品的;

(四)发布虚假宣传广告的;利用医疗保险定点资格做医疗保险服务范围外的广告。

第十九条 定点医疗机构在诊疗项目管理上有下列行为之一的,稽核后不予支付相关费用:

(一)新增诊疗项目和特殊医用材料,取得物价部门批文后,尚未列入基本医疗保险目录库范围内,就给参保病人使用的;

(二)存在分解收费、多收费、参照收费等乱收费行为的;

(三)使用分级管理、定点管理范围外的诊疗项目和特殊医用材料的;

(四)用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目的;不合理重复诊疗、无针对性的组合检查等滥检查、滥治疗的;

(五)特殊医用材料未按物价部门有关规定收费;使用昂贵特殊医用材料、体内置放材料未在病案内粘贴条型码;特殊医用材料上传价格高于实际价格;诱导、强制患者用比较昂贵的医用材料取代基本医用材料的;

(六)病案内缺检查报告单及相关记录资料的;

(七)使用自付比例大于50%(含50%)的项目、自付比例大于40%(含40%)的特殊医用材料,患者未知情同意的;

(八)出院开具与病情无关的诊疗项目的;

(九)未经卫生、物价部门批准使用的特殊医用材料各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第二十条 “两定”单位在信息规范管理上有下列行为之一的,稽核后不予支付相关费用:

(一)未及时上传参保人员门诊、住院、购药医疗费用明细等资料的,上传病种、入出院日期、转归、费用明细等数据与处方、病案不一致的(上传经治医生、科室与处方、病案不一致的按住院结算控制指标的5%扣除);

(二)三个目录库、科室和医生信息库发生变更后未及时调整的;

(三)虚报数据,重复传送、多传送数据的;

(四)未按规定及时结帐,造成医疗保险基金损失的;

(五)未将门诊、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、住院按病种录入医疗保险系统的;

(六)基本医疗保险范围外药品、诊疗服务项目等不录入医疗保险系统的;

(七)未经过同意私自联网,利用医疗保险系统从事与医疗保险无关的工作的;

第二十一条 “两定”单位财务管理上有下列行为的,市医保中心财务部门暂缓支付相关费用。

(一)未按时申报结算费用;

(二)未真实、准确申报结算费用;

(三)未及时、准确的维护结算账号。

第二十二条 “两定”单位财务管理上有下列行为的,市医保中心财务部门不予支付相关费用。

(一)定点医疗机构未按规定使用医疗保险专用票据,无票据收费的;

(二)定点零售药店未按规定使用税务部门监制的发票的。



第四章 基金监督管理

第二十三条 市医保中心建立基金监测预警机制,加强内部对基金运行情况的监控及基金支出情况的分析,及时跟踪资金运行情况,把握资金使用动态和状况。

第二十四条 建立基金预决算制度和内部审计制度。对市医保中心业务科室稽核工作,按规定独立行使内部审计监督职权。

第二十五条 基金收支和管理接受劳动保障行政部门和财政部门的监督检查及审计部门的审计。

第二十六条 市医保中心应加强对工作人员廉政、勤政教育,严格遵守执行有关法律、法规和制度、纪律。市医保中心工作人员有下列行为之一的,由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任:

一、对服务对象态度粗暴、冷淡或发生推诿、扯皮、争吵行为的;

二、违反市医保中心办事流程的;

三、违反基本医疗保险基金管理规定,造成基金损失的;

四、贪污、挪用基本医疗保险基金的;

五、以权谋私吃、拿、卡、要、报的;

六、擅自参加服务对象组织的外出考察、参观活动的;

七、公务活动中接受礼金和各种有价证券的;

八、利用职务便利动用本单位、本部门的人、财、物、场地、设备等条件为个人或小团体谋取私利的。



第五章 附 则

第二十七条 企业离休干部医药费统筹、公费医疗、生育保险的稽核参照本办法执行。

第二十八条 实行单独统筹的县(区)可根据本办法,结合当地实际,制定具体办法。

第二十九条 本办法自下发之日起施行。